Plano de saúde recusa reembolso de médico não credenciado. Está correto isso?

Um idoso, acionou o plano de saúde para realizar um procedimento. O paciente estava sendo acompanhado por um médico de sua confiança. Ocorre que este médico acabou saindo do plano, não sendo mais credenciado pelo plano de saúde.

No dia em que o paciente precisou utilizar o plano de saúde com a médica que o acompanhava, o plano de saúde negou afirmando que ela não estava mais na lista de profissionais credenciados. Assim, contratou com recursos próprios a profissional, mesmo o plano indicando outro médico credenciado.

A atitude do plano está correta? O plano pode recusar o reembolso dos honorários de médicos não credenciados?

Conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 1.236.879-SP, julgado em 14/08/2018, a terceira turma do STJ, com a relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, entendeu e reforçou o entendimento da corte de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de: 1- emergência ou urgência; 2- inexistência de estabelecimento credenciado no local ou; 3- recusa do hospital conveniado.

Assim, finaliza o Ministro Relator, a recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva.

O Tribunal de Justiça da Bahia, na 2ª Câmara Cível de Salvador, jugou um caso parecido. Neste caso em comento, o paciente era portador de câncer raro, com com múltiplas ressecções, em localização delicada, com risco de perda de movimentos, razão pela qual realizou, inicialmente, cirurgia de urgência. Segundo relata nos autos, porém, durante o curso da cirurgia, houve uma dificuldade de remoção do tumor, em razão da desorganização celular em torno da musculatura.

Diante disso, narra que, recomendado pelo médico que o acompanhava, buscou, em Salvador, médica especialista em oncologia e o médico cirurgião que, após a realização de nova bateria de exames, confirmaram a gravidade do caso e requisitaram a realização de novo procedimento cirúrgico. Ocorre que, segundo aduz, o plano negou a realização da referida cirurgia, autorizando, contudo, o internamento e o custeio da anestesia.

A 16ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador e a 2ª Câmara Cível confirmou decisão, pela improcedência dos pedidos.

Logo, está correta a postura do plano de saúde em recusar custear os horários médicos de profissional não conveniado ao plano de saúde à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça da Bahia.